РАЗОБРАТЬСЯ КАК СЛЕДУЕТ И... НАКАЗАТЬ КОГО ПОПАЛО

Статья о взрыве кислородных баллонов в Луганской больнице № 7 («Кто ищет, тот всегда найдет, или что будет искать Госгорпромнадзор?», № 1 за 2010 год) оставила открытыми два вопроса:

  • Будет ли объективно проведено расследование резонансной трагедии? (Как уже упоминалось ранее, руководитель Госгорпромнадзора и два руководителя Луганского теруправления являются сооучредителями (либо аффелированы с ними) фирмы, которая с нарушениями установленного порядка провела экспертизу газонаполнительной станции, обслуживающей больницу № 7).
  • Какие именно нормативно-правовые акты нарушили должностные лица Луганской больницы № 7?
10 марта этого года Госгорпромнадзор закончил расследование несчастного случая...

Завершено расследования причин несчастного случая в Луганской больнице № 7
Комиссией по расследованию установлено, что основными причинами взрыва являются:

    1. Применение уплотнительной прокладки из материала, несовместимого с кислородом в соединении вентиль-редуктор баллона с кислородом, в результате чего произошли вспышка и взрыв газокислородной смеси в баллоне.
    2. Использование баллона, в котором вместе с кислородом находился газ с высоким содержимым углерода.
    3. Нарушение технологии заправки баллонов медицинским кислородом, а именно без предварительного сбрасывания в атмосферу остаточного давления газа и промывки баллона.
    4. Применение баллонов с кислородом непосредственно в реанимационных залах отделения (кислородные баллоны должны находиться только вне пределов помещения).
    5. Допуск к обслуживанию баллонов с кислородом лиц, не прошедших обучения по их безопасному обслуживанию.
Из-за отсутствия у комиссии фактических данных о месте заправки баллонов (невозможно установить документальным и экспертным путем), Госгорпромнадзор обратился к прокуратуре с просьбой провести следственные действия относительно установления виновных лиц в аварии со стороны поставщиков кислорода.

 

Информационный центр Госгорпромнадзора, 10 марта 2010 года, dnop.kiev.ua

А БЫЛО ЛИ РАССЛЕДОВАНИЕ?

Обратимся к требованиям «Порядка расследования и ведения учета несчастных случаев, профессиональных заболеваний и аварий на производстве», утвержденного постановлением Кабинета Министров Украины от 25.08.2004 № 1112 (далее — Порядок расследования). На каких основаниях комиссия по специальному расследованию была создана территориальным подразделением Комитета?
1. Предположим, должностные лица Госгорпромнадзора исходили из того, что 18.01.2010  произошел групповой несчастный случай, подлежащий специальному расследованию.
П. 43 Порядка расследования. Специальное расследование группового несчастного случая, во время которого погибли 5 и более человек или травмированы 10 и более человек, проводится специальной комиссией, которая назначается приказом Госнадзорохрантруда.
Территориальный орган Госнадзорохрантруда может создать комиссию по поручению Комитета, и только в случае если число погибших от 2 до 4 человек (п. 42 и п. 43 Порядка расследований).
Для справки. Во время взрыва погибли 16 человек, из их 6 — со статусом «работник».
2. Возможно государственные служащие Комитета посчитали, что в Луганской больнице № 7 произошла авария?
П. 97 Порядка расследования. В случае аварии первой категории расследование проводится комиссиями, которые образовываются (если по поводу расследования аварии, не повлекшей несчастных случаев, не принято специального решения Кабинета Министров Украины) приказом центрального органа исполнительной власти или распоряжением местной госадминистрации по согласованию с соответствующими органами государственного надзора за охраной труда и МЧС.
Аварией первой категории (пп. 1 п. 93 Порядка расследования) считается происшествие, во время которого, в частности:

  • погибли 5 или травмированы 10 и более человек;
  • разрушены здания, сооружения или основные конструкции объекта.
Итак, комиссия по специальному расследованию группового несчастного случая в Луганской больнице № 7 была создана без соблюдения требований Порядка расследований. Соответственно все принятые ею решения незаконны и не влекут за собой каких-либо правовых последствий.

 

КТО ЗАПРАВИЛ БАЛЛОН № 51611?

В смерти 16 человек виноваты лица заправившие баллоны взрывоопасной смесью. Кто же именно заправил взорвавшийся баллон № 51611?
И тут следует вернуться к статье «Кто ищет, тот всегда найдет, или что будет искать Госгор-промнадзор?» (№ 1 за 2010 год). В ней приводились факты, согласно которым жена начальника теруправления по Луганской области А. Труфанова имеет косвенное отношение к фальсификации результатов экспертизы по охране труда в отношении возможности ООО «Донбассагро...» выполнять работы повышенной опасности (в т.ч. наполнять кислородные баллоны). Соответственно руководство Луганского теруправления виновато в незаконной выдаче разрешительного документа этой фирме. Мог ли председатель комиссии «копать под себя»?
Любопытное совпадение. Начальник техотдела и инженер по охране труда больницы № 7 прошли обучение также в фирме ООО «Инженерный центр промышленной безопасности» — той самой, что занималась и экспертизой ООО «Донбассагро...». Хочется верить, что такая кипучая и всеобъемлющая деятельность этой фирмы обходится без чиновничьего «админресурса».
Но раз все случилось так как случилось, можно говорить, что председатель комиссии по расследованию был прямо заинтересован «вывести из-под удара» фирму — заправщика баллонов (ООО «Донбассагро...») и заодно — ООО «Инженерный центр промышленной безопасности».

ИЗ ЭКСПЕРТНОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ

«Во время аварии было разрушено три баллона из 28, выявленных на территории больницы. <...>
Ни один из представленных баллонов не соответствует в полной мере требованиям «Правил устройства и безопасной эксплуатации сосудов, работающих под давлением» (НПАОП 0.00-1.07-94), а именно:
  • на 23 баллонах отсутствует надпись «Кислород медицинский» (п. 10.1.12 «Правил...»);
  • на 26 баллонах повреждена окраска (п. 10.1.12 «Правил...»);
  • на 5 баллонах не выбиты объем и масса, а на 21 баллоне не четко выбиты объем и масса (п. 10.1.9 «Правил...»);
  • 12 баллонов просрочены по срокам технического диагностирования и внеочередного технического освидетельствования (п. 6.3.5 «Правил...»);
  • 9 баллонов просрочены по срокам периодического технического освидетельствования (п. 6.3.5 «Правил...»). <...>
Согласно накладным № 20/2 от 08.01.2010, № 26/2 от 11.01.2010, № 43/2 от 13.01.2010, № 53/2 от 14.01.2010, представленным ГП «Луганский ЭТЦ» прокуратурой по Луганской области в рамках расследования уголовного дела 37/10/9004, в 2010 г. предприятием ООО «Донбассагро...» по договору от 4 января 2010 г. № 1 было поставлено Луганской городской многопрофильной больнице № 7 45 баллонов с медицинским кислородом».

 

Подытожим.
1. В описываемый период больнице № 7 кислородные баллоны официально поставлялись только предприятием ООО «Донбассагро...», и никем больше (по информации редакции, в рамках расследования персонал больницы показал, что других поставщиков кислорода не было).
2. Все 28 баллонов, которые были обнаружены на территории больницы № 7, не соответствовали требованиям нормативно-правовых актов по охране труда. Это означает, что заправщик баллонов заряжал последние, невзирая на многочисленные нарушения (например, при отсутствии обязательных техосвидетельствований).
3. Кто заправил взрывоопасной смесью кислородные баллоны — неизвестно. Соответственно ООО «Донбассагро...» и ООО «Инженерный центр промышленной безопасности» из-под удара выведены...
Согласно требованиям «Типовой инструкции по охране труда при наполнении кислородом баллонов и обращении с ними потребителей» в накладной на поставку кислородных баллонов должны указываться номера этих баллонов и сроки их очередного освидетельствования. Вместо этого в накладных, по которым ООО «Донбассагро...» поставлял кислородные баллоны, указывается количество баллонов и их цена. При таких обстоятельствах установить, кто заправил злосчастный баллон (зав. № 51611), возможно разве что путем опроса свидетелей... А кто ж признается?

"НЕСОВМЕСТИМОСТЬ ПРОКЛАДКИ"

Любой материал имеет название. Материала с названием «несовместимый с тем-то» — не существует. Отсюда первый вывод: химический состав прокладки неизвестен. Сколько время «простояла» уплотнительная  прокладка, прежде чем она стала несовместимой — также неизвестно (возможно она прослужила много лет). И вполне возможно, что с «чистым» кислородом она была совместима. Второй вывод: уплотнительная прокладка была несовместима со взрывоопасной смесью, а не с кислородом (что не одно и тоже). Третий вывод: в установлении причин несчастного случая нарушена приоритетность (уплотнительная прокладка почему-то «выпрыгнула» на перое место). Имея уравнение «со многими неизвестными», напрашивается обобщающий четвертый вывод: «несовместимость прокладки с кислородом» — это лишь наиболее вероятная версия, но не достоверный факт, как это объявлено Комитетом.
Мысль вслух. В предложениях по предотвращению аналогичных несчастных случаев вопрос о несовместимости прокладок больше не фигурирует. Это достаточно странный подход Комитета к профилактике аварийности.

ВСЯКОЕ ЛИ НАРУШЕНИЕ
МОЖЕТ ПОВЛЕЧЬ ВЗРЫВ?

Итак, виновных в наполнении баллона взрывоопасной смесью не нашли.
Важно! Специальная комиссия обязана установить лиц, допустивших нарушения требований законодательства об охране труда (п. 46 Порядка расследований). Соответственно — комиссия не справилась со своими прямыми обязанностями.
С нарушениями правил хранения, транспортировки и эксплуатации баллонов на территории больницы больше конкретики...

ИЗ ЭКСПЕРТНОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Вопрос. Определить перечень нормативно-правовых актов по охране труда, которые были нарушены при хранении, транспортировке и эксплуатации баллонов.
1. Луганской городской многопрофильной больницей № 7 не получено разрешения в территориальном управлении Госгорпромнадзора по Луганской области на выполнение работ повышенной опасности: эксплуатация и хранение кислородных баллонов.
Нарушение требований п. 3 НПАОП 0.00-4.05-03 «Порядок выдачи разрешений Государственным комитетом по надзору за охраной труда и его территориальными органами» (постановление Кабинета Министров Украины от 15 октября 2003 г. № 1631).
2. Допуск персонала к самостоятельному обслуживанию сосудов (баллонов) не оформлен приказом по предприятию. Согласно объяснениям главного врача, в больнице отсутствовал аттестованный и обученный персонал на право обслуживания сосудов, и приказ о допуске персонала к самостоятельному обслуживанию сосудов не издавался.
Нарушение требований п. 7.2.1, 7.2.2, 7.2.5 «Правил устройства и безопасной эксплуатации сосудов, работающих под давлением» (НПАОП 0.00-1.07-94).
3. Владелец (работодатель) сосудов (баллонов) обязан назначить приказом из числа инженерно-технических работников, прошедших в установленном порядке проверку знаний Правил, ответственных за исправное состояние и безопасное действие сосудов, а также ответственных по надзору за техническим состоянием и эксплуатацией сосудов. Согласно объяснениям главного врача в больнице вышеуказанный приказ издавался.
Нарушение требований п. 7.1.1 «Правил устройства и безопасной эксплуатации сосудов, работающих под давлением» (НПАОП 0.00-1.07-94), п. 6 Инструкции № 64 «По охране труда при эксплуатации, хранении и транспортировании кислородных баллонов», утвержденной приказом главного врача от 10.07.2009 г. № 166.
4. Подача кислорода по палатам должна осуществляться кислородопроводом из кислородного пункта (не более 10 баллонов), расположенного вне здания в пристройках из негорючего материала. Нормативно-правовые акты по охране труда не предусматривают нахождение кислородных баллонов непосредственно в стационарных и лечебно-профилактических учреждениях.
Нарушение требований пп. 7.1, 7.2, 7.3, 7.4 ДБН В.2-10-2001 «Учреждения здравоохранения».
5. Инженерно-технический работник, назначенный ответственным за безопасное использование и эксплуатацию кислородных баллонов (начальник технического отдела Н.-ко В. В., приказ от 04.01.2010 № 63), не аттестован на знание «Правил безопасности при производстве и потреблении продуктов разделения воздуха».
Нарушение требований п. 1 .14 «Правил безопасности при производстве и потреблении продуктов разделения воздуха» ПБПРВ-88 (НПАОП 24.1-1.30-88).
6. Работодатель не создал условия труда в соответствии с требованиями нормативно-правовых актов по охране труда.
Нарушение требований ст. 13 Закона Украины «Об охране труда».

О ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННОЙ СВЯЗИ

Представим, что накануне трагедии в медучреждение была без вступительного инструктажа принята на работу санитарка. Нарушение? Конечно! Но в данном случае ко взрыву баллона это нарушение не имеет прямого отношения. Или другой пример. Отсутствие надписи «кислород медицинский» — тоже нарушение. Но вряд ли из этого можно сделать вывод, что 18 января текущего года в Луганске трагедия произошла именно по причинеотсутствия надписи.Поэтому попробуем определить, какие из обнаруженных в больнице № 7 нарушений норм охраны труда действительно могли повлечь взрыв.
Нарушение 1. Предположим, больница № 7 имела бы разрешение на выполнение работ повышенной опасности (эксплуатация и хранение кислородных баллонов).
Смог бы персонал медучреждения при этом «разглядеть» химический состав газа в баллоне? Наверное, нет.
Нарушения 2-3. Наличие приказов:
а) о допуске персонала к самостоятельному обслуживанию баллонов;
б) о назначении ответственных за исправное состояние и безопасное действие сосудов, а также ответственных по надзору за техническим состоянием и эксплуатацией сосудов, —
предусмотрено НПАОП 0.00-1.07-94. Данный документ — незаконный (об этом ниже).
Нарушение 4. Должны ли главврачем и прочими работниками медучреждения соблюдаться требования ДБН В.2-10-2001? Например, из ст. 2 Закона «О строительных нормах» (№ 1704-VI от 05.11.2009) следует, что строительные нормы — это документы для строителей, градостроителей, архитекторов. Последние во время планирования и строительства медучреждений должны в определенных случаях предусмотреть отдельностоящий кислородный пункт.
Но это требование никаким образом не увяжешь с тем, что нельзя заносить кислородные баллоны в админздание больницы, например в форс-мажорных обстоятельствах, когда кислородный пункт на ремонте, а больным в реанимации грозит немедленная смерть. Грубо говоря, ДБН — документ для строителей, а не для медиков. Можно открыть любые квалификационные требования, типовые инструкции и т. д. — знание и соблюдение ДБН не входит в обязанности медработников.
Вызывает улыбку и фраза: «Нормативно-правовые акты по охране труда не предусматривают нахождения кислородных баллонов непосредственно в стационарных и лечебно-профилактических учреждениях». Да, не предусматривают, но ведь и не запрещают... А как можно нарушить то, что не запрещено? По правде говоря, в данном случае виновным следовало установить государство, которое не смогло утвердить четких правил эксплуатации кислородных баллонов.
Нарушение 5. Сколько учебных центров в Украине проводит аттестацию на знание «Правил безопасности при производстве и потреблении продуктов разделения воздуха». ПБПРВ-88 (НПАОП 24.1-1.30-88)?
На официальном сайте Главного учебно-методического центра Госгорпромнадзора (gnmc.kiev.ua) появился относительно новый раздел: «Перечень учебных заведений, осуществляющих обучение по вопросам охраны труда». Используя его, можно найти все учебные центры (к сожалению, только для столичного региона), которые проводят обучение по тому или иному виду работ с повышенной опасностью (в т. ч. по сосудам, работающим под давлением). Так вот, согласно информации этого ресурса, на весь город Киев и Киевскую область нет ни единого учебного центра, который бы проводил обучение по НПАОП 24.1-1.30-88! Всезнающий Google по запросу «НПАОП 24.1-1.30-88 аттестация» не выдает ни одного учебного центра (для сравнения: по запросу «НПАОП 0.00-1.07-94 аттестация» результат есть уже на первой странице).
Тогда может вопрос надо ставить несколько шире? Неужели теруправления не знают, что созданные ими комиссии по проверке знаний никого не аттестовывают на знание НПАОП 24.1-1.30-88? А если знают, то какова их роль в этом «всеобщем беззаконии»?
Нарушение 6. Каким образом в данной трагедии была нарушена ст. 13 Закона Украины «Об охране труда» — вопрос дискуссионный. Данная норма «отсылочная» (юридическим языком — бланкетная). Сама по себе она не устанавливает строго определенных норм и правил, а отсылает к подзаконным нормативным актам. Нарушить требования ст. 13 можно только нарушив какой-то определенный акт по охране труда.
Резюме.
1. Нарушение, допущенное медработниками больницы № 7 и не вызывающее никаких сомнений, — отсутствие разрешительного документа на начало работ с повышенной опасностью и на эксплуатацию объектов повышенной опасности.
2. Не видится причинно-следственной связи между нарушениями, допущенными должностными лицами больницы № 7, и произошедшим взрывом (наличие разрешения не изменило бы химического состава взрывоопасной смеси в баллоне).
Также для целостности изложения материала нельзя не вернуться к «Правилам устройства и безопасной эксплуатации сосудов, работающих под давлением» (НПАОП 0.00-1.07-94), которые не прошли государственной регистрации.

ПОЗОР ПРАВОВОЙ СИСТЕМЕ УКРАИНЫ

МИНЮСТ
На протяжении 2009 года практически каждый восьмой нормативно-правовой акт применялся в Украине без государственной регистрации, а поэтому — незаконно.  <...>  
kmu.gov.ua, пресс-служба Минюста, 19.03.2010

Позиция, занимаемая Минюстом, напоминает киношную игру в «плохого и хорошего полицейского»: мы, мол, «хорошие» — стараемся, а они, «плохие» — не хотят...
Так почему бы, например, самим не опубликовать список недействующих нормативных актов?

«Чтобы предотвратить подобные трагедии в будущем, Госгорпромнадзор провел проверку больниц и станций, на которых наполняют кислородные баллоны. Оказалось, что грубые нарушения в медицинских учреждениях имеют системный характер. Проведя 1288 проверок, инспекторы изъяли почти 800 баллонов с кислородом, находившихся в помещениях больниц, а эксплуатацию еще около 2,5 тыс. пришлось временно приостановить через нарушение правил безопасной эксплуатации, информировали в Госгорпромнадзоре.
Всего специалистами Комитет выявлено 9 тыс. 225 нарушений требований нормативно-правовых актов по охране труда. К административной ответственности привлечены 808 работников, из них 284 — руководители лечебных учреждений».

10 марта 2010 года, korrespondent.net

В данном контексте это сообщение следует читать так: при проверке эксплуатации и хранения баллонов за несоблюдение недействующего нормативного акта незаконно наказаны 808 человек (конечно же, автор не видел все 808 протоколов об админнарушениях. Не исключено, что штрафовали не только за нарушение требований НПАОП 0.00-1.07-94. Однако все же утверждение о незаконности имеет право на жизнь, так как в отношении эксплуатации, транспортировки и хранения сосудов под давлением, по сути, нет других регламентирующих документов).

Что имеем в сухом остатке?
1. Расследование группового несчастного случая, в результате которого погибло  16 человек, в установленном законодательством порядке не проводилось (см. п. 43 Порядка расследований).
2. Специальной комиссией руководил заангажированный председатель (А. Труфанов).
3. Истинные виновники трагедии (заправившие баллон взрывоопасной смесью) не установлены. 
4. Ряд заключений комиссии носит противо-правный характер, так как основывается на документе, не имеющем юридической силы (НПАОП 0.00-1.07-94).

Вроде на этом можно ставить и точку. Непонятно только чего ждать в ближайшем будущем. То ли создания надлежащей нормативной базы, то ли появления честных чиновников, то ли новых взрывов...

 Автор выражает благодарность
Межрегиональной ассоциации экспертов «Промышленная безопасность и защита» за помощь в подготовке статьи.

А. Дердин

 
« БАЛ У САТАНЫ   ЛИКВИДИРОВАТЬ НЕЛЬЗЯ РЕОРГАНИЗОВАТЬ »